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    Formulaire d'inscription

    Veuillez remplir le formulaire suivant pour enregistrer votre activité de plongée.
    Complétez ce questionnaire comme prérequis pour une formation en plongée.
    Important pour les femmes : si vous êtes enceinte (ou tentez de l'être), ne plongez pas.




    IMPORTANT: Vous ne pouvez pas voler jusqu'à 24 heures après votre dernière plongée.

    Examen Médical du Plongeur

    Case A

    Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie des valves cardiaques, dispositif médical implantable (par exemple, stent, stimulateur cardiaque, neurostimulateur), pneumothorax et/ou maladie pulmonaire chronique.

    Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois, qui limitent mon activité physique / exercice.

    Un problème ou une maladie touchant mon coeur tels que: angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, oedème pulmonaire d’immersion, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral; ou: je prends des médicaments pour toute affection cardiaque.

    Bronchite récurrente et toux actuelle au cours des 12 derniers mois; ou: on m’a diagnostiqué d’un emphysème..

    Symptômes affectant mes poumons, ma respiration, mon coeur et/ou mon sang au cours des 30 derniers jours qui altèrent mes performances physiques ou mentales.

    Case B

    Je fume ou j’inhale de la nicotine par d’autres moyens.

    J’ai un taux de cholestérol élevé.

    J’ai une tension artérielle élevée.

    J’ai eu un parent proche décédé subitement ou d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral avant l’âge de 50 ans; ou: j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant l’âge de 50 ans (y compris des troubles du rythme cardiaque, une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie).

    Case C

    Une chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.

    Une maladie ou chirurgie de l’oreille, une perte auditive ou des problèmes d’équilibre.

    Une sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.

    Une chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois.

    Case D

    Un traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années.

    Une lésion ou maladie neurologique persistante.

    Des migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois, ou: je prends des médicaments pour les prévenir.

    Des syncopes, absences ou évanouissements (perte totale ou partielle de la conscience) au cours des 5 dernières années.

    Une épilepsie, ou des convulsions; ou: je prends des médicaments pour les prévenir.

    Case E

    Des problèmes de comportement, des problèmes mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical et/ou psychiatrique.

    Une dépression majeure, des idées suicidaires, des attaques de panique, un trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux ou psychiatrique.

    HUn diagnostic de problème de la santé mentale ou un trouble d’apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus, ou des mesures d’adaptation particulières.

    Une dépendance à la drogue ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.

    Case F

    Des problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne.

    Une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.

    Un diabète, contrôlé par médicament ou par régime; ou: un diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.

    Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.

    Des ulcères cutanés actifs ou non traités, des plaies chroniques ou une intervention chirurgicale pour ulcère au cours des 6 derniers mois.

    Case G

    Une chirurgie pour stomie (gastrostomie, colostomie ou nephrostomie) sans avoir déjà l’autorisation médicale pour nager ou faire des activités physiques.

    Une déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.

    Des ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités; ou: traitement chirurgical de ces ulcères au cours des 6 derniers mois.

    brûlures d’estomac fréquentes, régurgitation ou reflux gastro-oesophagien (RGO).

    Une colite ulcéreuse active ou non contrôlée; ou: Maladie de Crohn.

    Une chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.

    Moi,

    autorise

    à participer à l'activité de plongée sous-marine organisée par l'entreprise Bluewater Scuba S.L. et je confirme que les informations fournies dans le questionnaire médical sont correctes.

    Si vous avez répondu NON pour les 10 questions ci-dessus, une évaluation médicale n’est pas requise. Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous en la signant et en la datant.

    * Si vous avez répondu OUI aux questions 3, 5 ou 10 ci-dessus OU à l’une des questions de la page 2, veuillez lire et accepter
    la déclaration ci-dessus en la signant et en la datant ET amenez les trois pages de ce formulaire (Questionnaire du participant
    et Evaluation du médecin) à votre médecin pour une évaluation médicale. La participation à un cours de plongée nécessite
    l’approbation de votre médecin.

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