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    Formulario de registro

    Por favor, rellene el siguiente formulario para registrar su actividad de buceo.
    Completa este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o buceo.
    Importante para las mujeres: si estás embarazada (o tratando de hacerlo), no bucees.






    IMPORTANTE: No puede volar hasta pasadas 24 horas desde su última inmersión.

    Cuestionario médico

    Cuadro A

    Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de "stent" o neumotorax (pulmón colapsado).

    Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio.

    Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.

    Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema.

    Síntomas que afecten mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre en los últimos 30 días que perjudiquen mi desempeño físico o mental.

    Cuadro B

    Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.

    Tengo nivel alto de colesterol.

    Tengo presión arterial alta.

    He tenido un familiar (de 1er. o 2º grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de la arterias coronarias o cardiomiopatía).

    Cuadro C

    Cirugía sinusal en ls últimos 6 meses.

    Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.

    Sinusitis recurrente en ls últimos 12 meses.

    Cirugía ocular en los últimos 3 meses.

    Cuadro D

    Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.

    Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.

    Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.

    Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.

    Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos.

    Cuadro E

    Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.

    Depresión mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación / tratamiento psiquiátrico.

    He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención contínua.

    Una addicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.

    Cuadro F

    Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.

    Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.

    Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses.

    Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.

    Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

    Cuadro G

    Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.

    Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.

    Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

    Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastrosofágico (ERGE).

    Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad en Crohn.

    Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.

    Yo,

    autorizo a

    para realizar la actividad de buceo contratada con la empresa Bluewater Scuba S.L. y verifico que la información aportada en el cuestionario médico es correcta.

    Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con la fecha y su firma.

    * Si respondió SI a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores O a cualquiera de las preguntas de la página 2, lea y acepte la declaración anterior con la fecha y su firma Y lleve el Formulario de Evaluación del Médico (página 3) a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la aprobación de su médico.

    Reservar